| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Otto |
| příjmení | Weichseldorfer |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Rohren, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Böhmisch Röhren, okr. Prachatitz, česky České Žleby, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | LM |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.11.1915 |
| místo boje | kota 121 bei Monfalcone |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-30_XI_1915, str. 1 |