| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Čouza |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn, opraveno na padl |
| datum boje | 26.7.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Vg. 5198 tot |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-31_VII_1915, str. 14 |