| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Tomas |
| příjmení | Trielsam |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Haid, okr. Budweis, Böhmen (správně Haid, okr. Budweis, česky Pěčín, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 6.7.1916 |
| místo boje | kota 70 östlich Selz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-7-_VII-1916, str. 8 |