| hodnost | Gefr.tit.Korp. |
| jméno | Johann |
| příjmení | David |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 4.12.1914-16.12.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Kgsg. befreit 30/4 |
| poznámka přepisovačova | hodnost částečně přelepena |
| zdroj | sešit 14_XI-19_XII_1914, str. 2 |