| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Böhm |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Johannestal, okr. Krumau (správně Johannesthal, okr. Krumau, česky Janův Důl, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 16.2.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | 9905/16 eingerückt |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 14-28_II_1915, str. 2 |