| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Poltzum |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Umlowitz, okr. Kaplitz (správně Umlowitz, okr. Kaplitz, česky Omlenice, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.2.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 14-28_II_1915, str. 3 |