| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Pouzar |
| datum narození | 1879 |
| domovská příslušnost | Hurr, okr. Budweis, Bhm. (správně Hurr, okr. Budweis, česky Hůry, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 25.9.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16_IX-15_X-1918, str. 3 |