| hodnost | Lst.Fähnr. |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Walenta |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Libnitsch, okr. Budweis, Bhm. (správně Libnitsch, okr. Budweis, česky Libnič, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 3.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16_IX-15_X-1918, str. 11 |