| hodnost | Zugsf. |
| jméno | Anton |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Budweis, okr. Budweis, Böhmen (správně Budweis, okr. Budweis, česky České Budějovice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1913 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 24.2.1917 |
| místo boje | südostl. K. 208 bei Lukatić, Küstenland |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-28_II_1917, str. 2 |