| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Anton |
| příjmení | Čapek |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Julienheim, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Julienhein, okr. Kaplitz, česky Hranice, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 27.4.1917 |
| místo boje | kota 144 - Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30_IV_1917, str. 2 |