| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Tomas |
| příjmení | Čížek |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Hrbov, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Hrbov, okr. Prachatitz, česky Hrbov, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 20.6.1917 |
| místo boje | Stellungskampf bei Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30_VI-1917, str. 2 |