| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Albrechtitz, okr. Moldautein, Böhmen (správně okr. Moldauthein, česky okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.6.1917 |
| místo boje | Stellungskampf bei Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30_VI-1917, str. 2 |