| hodnost | Lst.Korp. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Grill |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Chvalschowitz?, okr. Moldautein, Böhmen (správně okr. Moldauthein, česky okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.9.1917 |
| místo boje | kota 807 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30-_IX_1917, str. 1 |