| hodnost | Gefr. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Pavliček |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Schmidtgraben, okr. Budweis, Böhmen (správně Schmidtgraben, okr. Budweis, česky Chotýčany, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1913 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | IR91 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 30.9.1917 |
| místo boje | kota 807 Hochfläche von Bainsizza -Heiligengeist I Küstenland |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30-_IX_1917, str. 3 |