| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Method |
| příjmení | Šimek |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Radnowitz, okr. Neustadtl, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | IR81 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 30.9.1917 |
| místo boje | Reservestellung au kota 807 Hochfläche Bainsizza -Heiligengeist I Küstenland |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30-_IX_1917, str. 2 |