| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Dlouha, okr. Kaplitz, Bhm. (správně okr. Kaplitz, česky okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. Kompagnie |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 19.6.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | IR 91 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30-_VI-1918, str. 1 |