| hodnost | Res.Inft. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Mičan |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Chlum, okr. Krumau, Böhmen (správně Chlum, okr. Krumau, česky Chlum, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 16.3.1916 |
| místo boje | Nort. v. Doberdo |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_III-1916, str. 1 |