| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Andreas |
| příjmení | Čermak |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Dtsch.Reichenau, okr. Kaplitz, Bhm. (správně Deutsche Reichenau, okr. Kaplitz, česky Rychnov, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.5.1917 |
| místo boje | Raum Selo - Versič "Kűstenland" |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_V_1917, str. 11 |