| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Jan |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Lotschenitz, okr. Budweis, Bhm. (správně Lotschenitz, okr. Budweis, česky Ločenice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 25.5.1917 |
| místo boje | Raum Selo - Versič "Kűstenland" |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_V_1917, str. 7 |