| hodnost | Lst.Gefr. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Pany |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Hőritz, okr. Krumau, Bhm. (správně Höritz, okr. Krumau, česky Hořice, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 24.5.1917 |
| místo boje | Raum Selo - Versič |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_V_1917, str. 31 |