| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Polejcek |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Litohrad, okr. Reichenau, Bhm. (správně okr. Reichenau, česky okr. Rychnov) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 24.5.1917 |
| místo boje | Raum Selo - Versič |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_V_1917, str. 4 |