| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Max |
| příjmení | Samer |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Aussergefild, okr. Prachatitz, Bhm. (správně Aussergefild, okr. Prachatitz, česky Kvilda, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 19.7.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_VII-1918, str. 1 |