| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Jan |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Selce, okr. Budweis, Böhmen (správně Selze, okr. Budweis, česky Selce, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 22.8.1917 |
| místo boje | 11.Isonzoschlacht stellung bei Medeazza |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_VIII-1917, str. 5 |