| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Koller |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Kladen, okr. Krummau, Böhmen (správně okr. Krumau, česky okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.9.1917 |
| místo boje | 11.Isonzoschlacht stellung bei Medeazza |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_VIII-1917, str. 4 |