| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Mikolaš |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Radostitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Radostitz, okr. Budweis, česky Radostice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 31.8.1917 |
| místo boje | 11.Isonzoschlacht stellung bei Medeazza |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_VIII-1917, str. 4 |