| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Pany |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Kirchschlag, okr. Krummau, Böhmen (správně okr. Krumau, česky okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 23.8.1917 |
| místo boje | 11.Isonzoschlacht Gefechtsstellung bei Medeazza |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_VIII-1917, str. 1 |