| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Vladimir |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Ob.Bobrau, okr. Neustadtl, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 25.8.1917 |
| místo boje | 11.Isonzoschlacht stellung bei Medeazza |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_VIII-1917, str. 12 |