| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Brenntenberg, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Brenntenberg, okr. Prachatitz, česky Spálenec, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 24.8.1917 |
| místo boje | 11.Isonzoschlacht stellung bei Medeazza |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | příjmení ?? |
| zdroj | sešit 16-31_VIII-1917, str. 5 |