| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Bláha |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Zirnetschlag, okr. Kaplitz, Bhm. (správně Zirnetschlag, okr. Kaplitz, česky Bělá, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 17.8.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_VIII-1918, str. 3 |