| hodnost | Inft. |
| jméno | Tomas |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Dobřejic, okr. Budweis, Böhmen (správně Dobrejitz, okr. Budweis, česky Dobřejovice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 23.12.1916 |
| místo boje | Stellg. B. Hudilog |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_XII-1916, str. 3 |