| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Šimon |
| příjmení | Kubeš |
| datum narození | 1875 |
| domovská příslušnost | Řimau, okr. Budweis, Böhmen (správně Rimau, okr. Budweis, česky Římov, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 20.12.1916 |
| místo boje | Stellg. Hudilog b. Nostanjevicd. |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_XII-1916, str. 2 |