| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Adam |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 16.6.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | 4275, Russland 4897 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 18_V-30_VI-1915, str. 3 |