| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 7.6.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | 5308 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 18_V-30_VI-1915, str. 2 |