| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Tomek |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 25.6.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | 3643 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 18_V-30_VI-1915, str. 3 |