| hodnost | Res.Gefr.tit.Korp. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1909 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 21.6.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 20_VI-11_VII-1915, str. 1 |