| hodnost | Offz.D. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Černý |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.10.1914 |
| místo boje | Radenkovic |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 25-29_X-1914, str. 1 |