| hodnost | Oblt.Arzt |
| jméno | |
| příjmení | Dernoušek |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.10.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 28_IX-10_X-1914, str. 1 |