| hodnost | Inft. |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Dousa |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 1.4.1915-8.4.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Kgf. 29753/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 29_III-8_IV_1915, str. 6 |