| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Karliček |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Prabsch, okr. Budweis, Bőhm. (správně Prabsch, okr. Budweis, česky Vrábče, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.10.1917 |
| místo boje | Stellung auf k.807 Hochfläche von Bainsizza - Hlg.Geist."Kűstenland" |
| poznámka písařova | Inft.Rgt.Nr.91 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 29_IX-14_X-1917, str. 5 |