| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kouba |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Boschitz, okr. Prachatitz, Bőhm. (správně Boschitz, okr. Prachatitz, česky Bošice, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 30.9.1917 |
| místo boje | Stellung auf k.807 Hochfläche von Bainsizza - Hlg.Geist."Kűstenland" |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 29_IX-14_X-1917, str. 2 |