| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Georg |
| příjmení | Kozina |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Taus, okr. Taus, Bőhm. (správně Taus, okr. Taus, česky Domažlice, okr. Domažlice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 30.9.1917 |
| místo boje | Stellung auf k.807 Hochfläche von Bainsizza - Hlg.Geist."Kűstenland" |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 29_IX-14_X-1917, str. 2 |