| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Karl |
| příjmení | Kubík |
| datum narození | 1874 |
| domovská příslušnost | Lhota katová, okr. Pisek, Bőhm. (správně okr. Pisek, česky okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.10.1917 |
| místo boje | Stellung auf k.807 Hochfläche von Bainsizza - Hlg.Geist."Kűstenland" |
| poznámka písařova | Inft.Rgt.Nr.91 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 29_IX-14_X-1917, str. 3 |