| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Novák |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Holubau, okr. Krummau, Bőhm. (správně okr. Krumau, česky okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.10.1917 |
| místo boje | Stellung auf k.807 Hochfläche von Bainsizza - Hlg.Geist."Kűstenland" |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 29_IX-14_X-1917, str. 1 |