| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jaroslav |
| příjmení | Vašata |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Rouchav., okr. Kőniggrätz, Bőhm. (správně okr. Kőniggrätz, česky okr. Hradec Králové) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.9.1917 |
| místo boje | k.807 Hochfläche von Bainsizza - Hlg.Geist. |
| poznámka písařova | Inft.Rgt.Nr.91 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 29_IX-14_X-1917, str. 7 |