| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Tomas |
| příjmení | Šimak |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Laschitz, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Laschitz, okr. Prachatitz, česky Lažiště, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.4.1916 |
| místo boje | k. 70 östlich Selz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 3_III-15_IV-1916, str. 3 |