| hodnost | Gefr. |
| jméno | Jaroslav |
| příjmení | Novak |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.11.1914 |
| místo boje | Bogasavač |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 4_XI-1914, str. 1 |