| hodnost | Sanit.U.O.Korpl. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Žak |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 8.11.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 6-12_XI_1914, str. 3 |