| hodnost | Ers.Res.Inft. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na padl |
| datum boje | 16.11.1914-26.11.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Gestorb. 9.12.1914 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 7-28_XI_1914, str. 18 |