| hodnost | Lst.inft. |
| jméno | Matthias |
| příjmení | Domin |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Chlum, okr. Krúmaú, Böhmen (správně Chlum, okr. Krumau, česky Chlum, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 14.9.1915 |
| místo boje | Pogorelcy |
| poznámka písařova | Krgf.Russl.5425 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 8_VIII-15_IX_1915, str. 13 |