| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Kubeš |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Řimaů, okr. Budweis, Böhmen (správně Rimau, okr. Budweis, česky Římov, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 3.9.1915 |
| místo boje | Murawica |
| poznámka písařova | Vg.Nr.9905/16 ? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 8_VIII-15_IX_1915, str. 3 |